隨著我國醫(yī)療保障體系持續(xù)優(yōu)化，城鄉(xiāng)居民大病保險作為社會保障體系的重要補充，用于對參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障，能夠有效彌補基本醫(yī)療保險在重大疾病保障方面的不足，對于提高民眾生活質(zhì)量和維護(hù)社會穩(wěn)定具有積極作用。

近年來，中國人壽保險股份有限公司(以下簡稱“中國人壽壽險”)江蘇省分公司積極響應(yīng)國家號召，致力于為廣大參保群眾提供高效便捷的大病保險服務(wù)。截至2024年底，該公司已承保江蘇31個基本醫(yī)療統(tǒng)籌地區(qū)的城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)，服務(wù)各類參保人群約2200萬人，歷年來累計賠付金額達(dá)到163.09億元，賠付人數(shù)超1584萬人次，惠及人數(shù)近228萬人，單筆最高賠付金額超155萬元。其中，2024年度賠付金額25.27億元，賠付417.82萬人次，惠及人數(shù)達(dá)67.12萬人，單筆最高賠付金額超104萬元。

除了在經(jīng)濟(jì)上給予參保人群強有力支持以外，中國人壽壽險江蘇省分公司還不斷創(chuàng)新完善服務(wù)體系，在醫(yī)保基金監(jiān)管方面亦積累了豐富的經(jīng)驗成果。在重大疾病面前，大病保險為患者提供了堅實的經(jīng)濟(jì)保障，也為構(gòu)建和諧社會做出了積極貢獻(xiàn)。

構(gòu)建多重保障護(hù)航“合力”

“2014年1月正式經(jīng)辦以來，城鄉(xiāng)居民大病保險已陪伴錫城市民走過十個年頭。依托完善的管理規(guī)章制度、成熟高效的業(yè)務(wù)流程機制、專業(yè)專職的保險服務(wù)隊伍，中國人壽為基本醫(yī)療保險和大病保險參保群眾提供全方位服務(wù)，十年來大病保險項目整體運行穩(wěn)健，群眾受益程度和滿意度不斷提升。”中國人壽壽險無錫分公司健康保險部經(jīng)理助理唐楊介紹。十年來，無錫市區(qū)累計共有66.17萬人次、14.92萬人享受大病保險補助待遇12.28億元，人均補助8110.8元，歷年個人最高補償金額達(dá)188.33萬元，大病保險暖心守護(hù)錫城萬千家庭。

提升醫(yī)保基金監(jiān)管“定力”

經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險以來，中國人壽壽險無錫分公司始終致力于利用科技手段，提升醫(yī)保基金監(jiān)管質(zhì)效。通過與醫(yī)保中心合作，該公司對定點門診所和藥店進(jìn)行視頻監(jiān)控，通過人臉識別技術(shù)，對門診所上傳的治療數(shù)據(jù)進(jìn)行初步審核，重點關(guān)注治療簽到和簽退人員人臉不匹配的情況，確保醫(yī)保基金使用合規(guī)性。全市定點醫(yī)療機構(gòu)單據(jù)智能審核工作十年間共審核18萬條數(shù)據(jù)，累計扣款超3500萬元。視頻監(jiān)控已累計巡查3000余家定點醫(yī)藥機構(gòu)。

在江蘇揚州，醫(yī)保基金監(jiān)管同樣取得了很好的成效。2024年，該市共參與全國、江蘇省內(nèi)、揚州市區(qū)、區(qū)縣組織的醫(yī)保基金監(jiān)管工作共11批次，居民醫(yī)保病案審核實現(xiàn)了對揚州全市147家醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋檢查，切實減輕大病保險患者費用負(fù)擔(dān)，緩解‘因病致貧、因病返貧’情況發(fā)生”。

激發(fā)大病保險服務(wù)新“活力”

定期體檢可以幫助發(fā)現(xiàn)潛在健康問題，并及時采取措施干預(yù)或治療，防止疾病進(jìn)一步惡化。醫(yī)生也可以結(jié)合家族病史、生活習(xí)慣等給出個性化預(yù)防建議，幫助改善生活方式，減少患病風(fēng)險。對于慢性病人，定期體檢可以幫助監(jiān)測病情變化并及時調(diào)整治療方案。自2020年以來，中國人壽壽險揚州分公司自有體檢中心連續(xù)三年參與了“揚州市級65周歲以下退休職工免費體檢項目”，為當(dāng)?shù)赝诵萋毠ぬ峁﹥?yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)。在提高退休職工生活質(zhì)量的同時，對大病進(jìn)行有效預(yù)防，受到參檢退休職工一致好評。2024年是無錫市“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”三年行動計劃收官之年。三年間，無錫市醫(yī)保部門在全市范圍內(nèi)建設(shè)了一批功能齊全、設(shè)施先進(jìn)、服務(wù)優(yōu)質(zhì)、辦事便捷、群眾認(rèn)可的基層服務(wù)平臺，打造了全國領(lǐng)先的“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”示范點。

展望未來，中國人壽壽險江蘇省分公司表示，將深入貫徹保險業(yè)“新國十條”和中央金融工作會議精神，扎實做好金融“五篇大文章”，秉持為民情懷，努力發(fā)揮保險經(jīng)濟(jì)“減震器”和社會“穩(wěn)定器”的使命擔(dān)當(dāng)，依托專業(yè)優(yōu)勢、系統(tǒng)優(yōu)勢、網(wǎng)點優(yōu)勢和隊伍優(yōu)勢，賦能多層次社會保障體系建設(shè)，全心守護(hù)8500萬江蘇人民幸福美好生活。(周潔)