隨著我國醫療保障體系的不斷完善發展，商業保險公司在社會保障中的作用日益凸顯。中國人壽保險股份有限公司(以下簡稱“中國人壽壽險”)作為國內領先的保險企業，其駐蘇分支機構在大病保險經辦方面做出了優異的成績，不僅提升了保險服務經辦質效，也為居民群眾帶來了實實在在的保障。

“常州城鄉居民大病保險自2014年開始實施，旨在緩解居民百姓因病致貧、因病返貧的現象”。常州市醫保中心副主任王夕豐介紹，常州地區城鄉居民大病保險在制度建設、政策待遇、經辦管理、信息系統建設、基金稽核等方面實現了“八統一”，在此過程中，中國人壽壽險常州市分公司積極參與并承辦了包括居民醫保、大病保險、醫療救助、基金監管在內的多個項目，得到政府部門和廣大百姓的高度認可。尤其是在溧陽地區，近年來在基金監管稽核方面采取創新舉措，成效顯著，2023年，溧陽市醫保局成功入選國家級醫保標準建設試點，成為省內唯一一家縣級試點機構。中國人壽壽險溧陽支公司積極參與試點項目，以規范化的經辦流程和標準化的服務模式打造標桿。試點過程中，溧陽支公司不僅加強了與政府的合作，還通過多種形式的宣傳活動，提高了公眾對大病保險政策的認識。同時，溧陽支公司同樣積極關心困難群眾。2017年開始，公司在當地醫保中心和民政局協助下開展困難群眾醫療救助工作，困難群眾身份審核通過并錄入系統后，由專項工作小組實施跟進負責，能享有更多的報銷金額。2023年，中國人壽壽險溧陽支公司共配合醫保部門完成困難群眾居民醫保參保繳費1.35萬人，全年累計結算完成門診、住院醫療救助超15萬人次，救助資金支出總額達3千萬元。

作為最早參與徐州地區大病保險業務經辦的商業保險公司之一，中國人壽壽險徐州市分公司十年間累計參與徐州市四輪大病保險經營管理工作。2014年-2017年，中國人壽壽險徐州市分公司參加徐州市第一輪城鄉居民大病保險業務，基金規模4億元，結算約10萬人次，支付理賠款3.56億元;2018年-2020年，公司負責徐州豐縣、沛縣、銅山地區3年大病業務承辦，覆蓋315萬參保群眾，期間賠付30萬人次，賠付金額達7.57億元;2021年開始，公司連續兩輪成為城鄉居民大病保險首席承保人，統籌負責全徐州市業務理賠結算以及項目運營。通過創新服務模式，優化管理舉措，中國人壽壽險徐州市分公司進一步助力社會保障制度完善，有效提升參保人員的醫療補助待遇，社會效益明顯，運行情況穩定。

為了更好地服務近千萬參保人，中國人壽壽險徐州市分公司積極向徐州市醫療保障局提出申請，設立了“徐州市城鄉居民大病保險運營中心”。這一舉措旨在為參保人提供規范化、標準化、惠民化的保險服務，開啟了商業保險公司經辦醫療保險的新局面。在醫保基金管理方面，中國人壽壽險徐州市分公司長期積累技術能力，加大專業隊伍投入，組建市級醫療專家庫，搭建了集“智能審核、機構巡查、案件調查、專家會審”四位一體的醫療風險管控體系，助力醫保提升基金管理水平和使用效能。2021年至2024年3月，三個片區共稽核外傷(中毒)案件28.6萬件，拒賠違規案件3.4萬件，預估挽回醫保基金損失高達2.85億元。

為了減輕參保人的負擔，徐州在優化大病保險結算服務方面持續發力。通過與醫保、醫療機構的系統對接，實現了全市600多家醫院大病保險“一站式”結算服務，達成了患者“最多跑一次”的目標。這一舉措為因病致貧、因病返貧的家庭提供了有力支持。中國人壽壽險徐州市分公司業務負責人介紹，運營過程中，公司與政府部門、商保機構、醫療機構多方協同合作，通過信息共享、政策銜接等措施形成保障合力，全面推動城鄉居民大病精準幫扶政策落地見效。同時，針對城鄉居民大病患者等特殊人群采取提高醫保報銷比例、降低起付線、提供醫療救助等措施，體現了醫保政策對特殊人群的傾斜性，為他們提供了更加便捷、高效的醫療保障。

中國人壽壽險駐蘇分支機構在大病保險經辦領域的卓越表現，不僅是企業自身實力的體現，更是對社會責任的踐行。城鄉居民大病保險政策的深入開展，在提升參保人員醫療補助待遇的同時，也極大緩解了因病致貧、因病返貧的問題。中國人壽通過創新服務模式、提升基金管理水平、加強專業隊伍建設等多方面的努力，為參保群眾提供了更加便捷、高效的醫療保障。未來，中國人壽將繼續秉持“以客戶為中心”的服務理念，發揮商業保險的優勢，積極構建和諧社會，建起更多家庭的健康“護城河”。(李嘉偉)