夜已深，淮安某醫院內科病區走廊安然靜謐?！澳?，我們是淮安經濟技術開發區醫保辦的工作人員，現在對你們醫院住院病人情況進行檢查。”兩位佩戴醫?；樾乜ǖ墓ぷ魅藛T向醫院的工作人員出示身份證明及稽查文件，并在工作人員配合下對照住院記錄對住院病人一一核對。自2020年起，淮安市全轄各醫保定點醫院不定期開展“掛床住院”夜間突擊檢查，嚴厲打擊“三假”病人及虛假住院、掛床住院等違法違規行為。在各定點醫療機構住院部，檢查組通過清點住院人數、查看住院病例、核對人卡信息、現場調查病人情況等方式，深入醫院和病房，對在院病人及病情的真實性進行詳細核查。

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。近年來，各地危害醫保資金安全的案件頻發，如何配合相關部門堅決守住醫?；鸢踩拙€，是中國人壽保險股份有限公司淮安市分公司(以下簡稱“中國人壽壽險淮安市分公司”)醫保項目共管聯辦工作的重要課題。2020年以來，中國人壽參與淮安市8個縣區的醫?；鸨O管項目(以下簡稱“共管聯辦”項目)，始終以為廣大市民提供最便捷的醫保服務，協助地方政府高效、安全管理醫保資金為己任，從零開始組建服務隊伍，四年以來不斷探索、實踐、創新、提高，逐步構建標準化服務流程，完善醫保資金使用審核制度。

組建高效優質醫保服務隊伍

中國人壽壽險淮安市分公司根據醫保共管人員要求，嚴控標準和程序，招聘了一批具有醫學專業、計算機專業和財會專業人員，在8個縣區組建了一支近百人的專業服務隊伍，構筑“智能核查+稽核巡查+醫療專家”的線上、線下醫療費用監管體系，建立健全基金監管體系，協同參與醫保基金監管，有效提高了醫保服務品質和監管專業水平，實現醫保基金安全高效運行，幾年來累計協助醫保部門追回醫?；鸨窘鸾鼉|元。

持續提升專業化服務水平

為了打造一支專業強、服務好的醫保服務人員隊伍，中國人壽壽險淮安市分公司結合業務特點，專門制定了醫保經辦人員隊伍的培訓計劃，并形成制度。每季度邀請醫保、醫療專家對醫保經辦人員進行醫療康復知識、醫保政策、稽查方法、風險防控等培養，持續提升其專業素養和服務水平。同時，適時組織優秀經辦人員赴省內外開展交流學習，激勵經辦人員隊伍爭優評先、開拓眼界、勇于創新。經過實踐，結合實際運行情況，中國人壽壽險淮安市分公司出臺了《淮安市基本醫療保險“共管聯辦”業務經辦人員管理辦法(暫行)》，從崗位設置、工作職責、薪酬福利與績效考核等方面加強對經辦人員的管理與考核，有效提升了“共管聯辦”項目的規范性。

構筑監管體系，完善稽查機制

為保障監管稽查工作科學有序、創新高效，中國人壽壽險淮安市分公司充分發揮企業資源優勢，牽頭組建了包括神經外科、胸外科、心血管內科、消化內科、呼吸內科等核心科室學科帶頭人的醫療專家團隊，自承辦“共管聯辦”項目以來，協助縣區醫保部門開展醫療機構病案評審共32062份病案，及時發現違規使用醫保基金1612.85萬元，有效維護了醫?；鸢踩Ｗo了廣大參保市民的利益。公司配合醫保部門打造了具有淮安特色的“智能核查+稽核巡查+醫療專家+飛檢系統”的線上、線下醫療費用監管體系，按照“3331”稽核方式，利用大數據、人工智能等技術手段對包括參保人、醫療機構、醫師等進行“事前、事中、事后”的稽核管控，共同開展全方位的稽核巡查，有效提升基金監管水平和基金運行效率。

搭建智能化監管系統

信息化、智能化是現代社會公共服務的趨勢和方向，為不斷強化醫?；鸨O管信息化應用，中國人壽壽險淮安市分公司投入30余萬元與萬達信息研發了一套智能監管模塊系統，實現了實時、高效、準確地對部分違規使用醫?；鹦袨檫M行監管，保障醫保基金的安全和可持續發展。目前，該項目仍在持續更新升級，不斷擴大監管覆蓋范圍。

多年來，中國人壽壽險淮安市分公司努力探索、積極創新，持續加大投入，不斷賦予“共管聯辦”項目新內涵，堅持為廣大參保市民提供更加專業快捷的醫保服務，也為商保機構參與醫?；鸨O管工作探索出了一條可行之路。(周潔)