編者按：探索建立長期護理保險制度是國家積極應(yīng)對人口老齡化、健全社會保障體系做出的一項重要部署。江蘇早在7年前就開始試點長護險制度，今年更是將全面推廣這項制度作為省政府民生實事項目。截至2022年底，江蘇省長期護理保險參保人數(shù)超過5300萬人，支出基金25.8億元，33.7萬人享受長護險待遇。在此過程中，中國人壽江蘇省分公司承擔了從失能評估、護理巡查、護理機構(gòu)審查、上門回訪、項目稽核等大量工作，形成了政府與商業(yè)保險公司之間的多樣化合作模式。一系列創(chuàng)新舉措有效完善長護險制度頂層設(shè)計、提升經(jīng)辦效率，隨著享受服務(wù)的老人越來越多，養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)體系得到全方位發(fā)展，長護險制度獲得政府、參保群眾、社會各界認可和好評。

拓展長護險保障范疇

改善失能人群生存質(zhì)量

作為省內(nèi)最早一批開展長護險試點的城市，徐州市長護險制度試行已有7年時間。從試點初期僅職工參保到今年9月底，全市941.84萬參保人員全覆蓋，依托制度保障、人群覆蓋、籌資標準、待遇享受、評估鑒定、經(jīng)辦流程“六個統(tǒng)一”，徐州市進一步規(guī)范長護險制度運行，逐步提高失能人員待遇標準，擴大受益人群，并從失能人員關(guān)切問題出發(fā)，著重抓好上門照護服務(wù)質(zhì)量，強化護理人員服務(wù)意識，提高護理的專業(yè)技能水平，根據(jù)失能人員的身體情況，進一步進行護理前評估，制定服務(wù)計劃，基本實現(xiàn)“一人一案”，讓長護險服務(wù)更加人性化、個性化和精準化。

針對失能人群普遍存在的行動不便、需要長期康復(fù)訓(xùn)練的需求，今年徐州市創(chuàng)新突破長護險待遇范疇，將輔具租賃納入到長護險服務(wù)相關(guān)政策之中：由醫(yī)保部門遴選能提供質(zhì)優(yōu)價廉的輔具供應(yīng)機構(gòu)，在失能人員提出相應(yīng)需求后，中國人壽等商保公司工作人員協(xié)同輔具租賃服務(wù)機構(gòu)專業(yè)人員，共同上門開展輔具器具適配評估工作，適配評估人員從失能人員生命體征、肢體活動功能、居住環(huán)境等多方面進行評估，輔具安裝完成后現(xiàn)場講解器具功能、使用方法及注意事項，有效保障失能人員使用過程安全。

“護理員上門服務(wù)過程中能夠利用輔具幫助失能人群進行康復(fù)鍛煉，目前最受徐州失能人群青睞的輔具有輪椅、電動護理床、翻身器等，為失能人群日常生活提供更多便利”。徐州市醫(yī)保中心長護險負責人介紹，在提供長期護理服務(wù)基礎(chǔ)上，延伸輔具適配租賃服務(wù)，能夠進一步改善失能人員護理現(xiàn)狀，減輕家庭長期護理強度，有效提高失能人員生活質(zhì)量。

徐州市醫(yī)保智能監(jiān)控視頻中心

完善常態(tài)化監(jiān)管機制

打造制度信息化管理模式

把好定點機構(gòu)長護險服務(wù)質(zhì)量的同時如何對上門護理員進行常態(tài)化監(jiān)管，徐州給出了行之有效的解決方案：市醫(yī)保部門聯(lián)合承辦商保機構(gòu)開發(fā)專屬的“徐州市長期護理保險經(jīng)辦系統(tǒng)”，依托大數(shù)據(jù)集成申請受理、評估鑒定、待遇發(fā)放、稽核監(jiān)管、技能培訓(xùn)、質(zhì)控檢查等模塊。其中稽查監(jiān)管模塊在常見的護理員人臉識別、人員定位功能基礎(chǔ)上添加了遠程視頻監(jiān)管功能，確保上門服務(wù)質(zhì)量，完善監(jiān)管閉環(huán)管理，同時為長護險信息化管理提供范本，先后迎來省內(nèi)外眾多城市交流學(xué)習(xí)。

“您好，現(xiàn)在進行長護險上門服務(wù)質(zhì)量隨機抽查，請問現(xiàn)在正在進行服務(wù)工單中的哪項服務(wù);請簡述一下參保人目前的身體狀況;家屬在身邊嗎，我們對家屬進行一個簡單回訪......”護理員每次上門后，不僅要進行人臉識別并發(fā)送定位及照片進行打卡，后臺工作人員還會對現(xiàn)場護理員進行遠程視頻連線抽查服務(wù)質(zhì)效。“網(wǎng)絡(luò)遠程監(jiān)管進一步規(guī)范了上門照護機構(gòu)的行為標準，有利于稽查監(jiān)管效率持續(xù)提升”。徐州市醫(yī)保中心長護險負責人介紹，通過和商保公司合作引入第三方評估機構(gòu)，徐州市失能人員評估鑒定周期從60日縮短至20個工作日。隨著智能化系統(tǒng)啟用，審核效率進一步提升。“目前最快的一次待遇申請在5個工作日內(nèi)便完成評估，確保失能人員盡快盡早享受相關(guān)政策。徐州市長護險試點工作開展以來，享受長護險待遇人數(shù)達8萬余人，累計基金支出近9億多元。這一過程中徐州市養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)也得到蓬勃發(fā)展，目前長護險定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)達到190余家，提供近5000個就業(yè)崗位，取得良好的經(jīng)濟效益和社會效益”。

“名醫(yī)團”準入公平高效

待遇“疊加”為失能家庭減負

家住揚州市廣陵區(qū)的陸奶奶因腦血栓導(dǎo)致身體偏癱，長期依靠姐妹和老伴王爺爺進行照護。2021年底，陸奶奶被確定為重度失能人群，享受每月12次機構(gòu)上門照護服務(wù)，包含面部清潔、口腔護理、協(xié)助進食等12項服務(wù)。“感謝政府出臺的長護險政策，護理員小尹同志定期上門服務(wù)，幫我老伴洗頭、剪指甲，冬天還用輪椅把我老伴推到浴室里洗澡，不怕苦、不怕累，把我們當做親生父母一樣看待”。王爺爺介紹，隨著護理員無微不至的照護，老伴的身體狀況和精神狀態(tài)得到明顯好轉(zhuǎn)。

像陸奶奶這樣的失能家庭，護理員尹幫華每天要服務(wù)6家。“每次上門1.5小時，按照服務(wù)清單上的項目嚴格執(zhí)行，公司每個月還會邀請專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)人員對我們進行理論和技能職業(yè)培訓(xùn)”。尹幫華介紹，目前她所在的上門照護機構(gòu)共有護理員30余名，服務(wù)轄區(qū)內(nèi)200多個失能家庭。記者從中國人壽揚州市分公司了解到，目前揚州地區(qū)失能人群居家照護可疊加享受機構(gòu)上門服務(wù)和親情照護補貼，其中親情照護參照30元/人·天標準，機構(gòu)上門服務(wù)按照人群實際需求可選擇每月12次安養(yǎng)照護包、每月10次康養(yǎng)照護包或每月6次醫(yī)養(yǎng)照護包，其中醫(yī)養(yǎng)照護包服務(wù)機構(gòu)必須配備持職業(yè)資格證護士。“待遇疊加”兼顧家庭經(jīng)濟負擔及失能人群護理需求，得到參保群眾一致好評。

中國人壽揚州市分公司長期護理保險服務(wù)窗口

區(qū)別于省內(nèi)其他城市失能人群準入第三方評估機制，中國人壽揚州市分公司協(xié)助市醫(yī)保部門發(fā)起設(shè)立評估專家?guī)欤河墒卸c醫(yī)療機構(gòu)具有臨床醫(yī)學(xué)、護理、康復(fù)、健康管理等中級以上職稱的專業(yè)技術(shù)人員參與失能等級評估。“專業(yè)醫(yī)師共同審核待遇申請，實地探察失能人員身體狀況，能夠保證長護險制度公平公正、應(yīng)享盡享、高效運行，確保長護險惠民政策真正落實到需要人群之中”，中國人壽揚州市分公司負責人介紹。

照護團隊協(xié)同作戰(zhàn)

長護險異地經(jīng)辦舒心省心

相較居家照護享受“待遇疊加”，入住護理機構(gòu)有何優(yōu)勢，記者實地探訪了揚州玖玖江南長者護養(yǎng)中心。機構(gòu)負責人介紹：“目前共有70余名重度失能老人在機構(gòu)接受照護服務(wù)，機構(gòu)提供跨專業(yè)團隊系統(tǒng)整合照護，涵蓋醫(yī)生、護士、護理員、康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等崗位。團隊對失能人員進行前期觀察研判、制定照護醫(yī)療計劃，輔以精神關(guān)愛。以92歲的張老先生為例，其本身基礎(chǔ)疾病引發(fā)內(nèi)臟功能衰竭難以進食，入住后機構(gòu)對他精神及身體狀況進行評估，鼓勵老人增強求生意志，隨后制定營養(yǎng)補充和肢體康復(fù)計劃，經(jīng)過8個月精心照料，老人恢復(fù)自主進食能力且可以下床活動，最終可以回家生活。”

記者了解到，揚州市醫(yī)保部門和商保公司定期對養(yǎng)老照護機構(gòu)進行上門檢查，同時輔以不定期隨訪抽查，每季度根據(jù)機構(gòu)制度管理、人員培訓(xùn)、操作規(guī)范進行考核打分。連續(xù)三次考核不合格的機構(gòu)暫停待遇結(jié)算，倒逼照護機構(gòu)主動提升護理人員業(yè)務(wù)水平及服務(wù)質(zhì)量。揚州市2019年試點長護險制度至今，共受理長護保險待遇申請16515人次，享受待遇9789人，待遇發(fā)放金額近2億元。

隨著經(jīng)濟發(fā)展，城市人口流動性加快，不少失能老人離開參保地長期投靠子女。以揚州地區(qū)為例：失能老人長護險參保地為寶應(yīng)、儀征等周邊區(qū)縣，隨著子女到揚州主城區(qū)工作生活，失能老人搬離參保地，長期跟隨子女居住。過去涉及不同統(tǒng)籌區(qū)往往需要在參保地提交長護險待遇申請、排隊等待評估，到居住地以后也只能享受家庭親情照護，很不方便。“針對此類情況，揚州市今年出臺了市域范圍內(nèi)異地長期居住人員長護險經(jīng)辦規(guī)程，失能人員在參保地提出申請后，參保地將相關(guān)材料流轉(zhuǎn)到居住地，由居住地提供上門評估并將結(jié)果反饋至參保地進行鑒定，確認相關(guān)待遇后參保人員可以在居住地直接享受入住養(yǎng)老、醫(yī)療機構(gòu)或者居家親情照護疊加機構(gòu)上門照護服務(wù)”。揚州市醫(yī)保中心長護險負責人介紹，數(shù)據(jù)“多跑腿”的方式不僅省時省心，同時也確保長護險政策福利落地落實。

江蘇省長護險制度試點7年間，中國人壽江蘇省分公司積極作為，以一系列創(chuàng)新舉措完善失能養(yǎng)老保險服務(wù)管理：各地市分支機構(gòu)長護險中心積極建設(shè)信息化平臺，嚴格監(jiān)管照護機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，主動探索長護險待遇保障范疇，真正提升失能人員護理水平，改善生存生活質(zhì)量。作為國有控股金融保險企業(yè)，中國人壽始終以服務(wù)國家發(fā)展大局，守護人民美好生活為已任，深刻把握金融工作的政治性、人民性，不斷提升專業(yè)性。在政府部門關(guān)心指導(dǎo)下，中國人壽江蘇省分公司將全力做好長護險經(jīng)辦服務(wù)這項民心工程，打造運營標桿，讓江蘇省數(shù)千萬參保群眾感受政策溫度。